Симптомы и лечение тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в современном медицинском понимании представляет собой закупорку соответствующих структур, тромбами. О клинике, диагностике, симптомах и лечении тромбоэмболии легочной артерии вы прочитаете в нашей статье.

Оказание неотложной помощи при ТЭЛА

ТЭЛА является чрезвычайно острым и опасным состоянием, которое требует максимально быстрой квалифицированной медицинской помощи в условиях отделения интенсивной терапии.

При этом вне зависимости от динамики и конкретного типа ТЭЛА базовый синдром может развиваться относительно линейно либо же молниеносно. В первом случае начинают постепенно проявляться явные симптомы острой сердечной недостаточности.

Во втором – наблюдается молниеносная форма асфиксии и остановка сердечной деятельности с необходимостью выполнения интубации трахеи, обеспечения искусственной вентиляции легких, непрямого массажа сердца и иных процедур восстановления жизненных показателей. Возможные мероприятия для оказания неотложной помощи при первых симптомах тромбоэмболия легочной артерии:

• Пострадавшего фиксируют в полусидящем положении, на место происшествия сразу же вызывается бригада скорой помощи,
• Улучшение подачи воздуха. С человека снимают всю стесняющую одежду, открывают окна и создают максимально эффективный приток свежего воздуха,
• Накладывание жгутов. На нижние конечности накладывают жгут – нужно делать это аккуратно, чтобы не нарушать артериальный кровоток. Помимо этого ноги опускают в горячую воду,
• Препараты. При систолическом АД не ниже 90 мм ртутного столба и отсутствии аллергии на нитраты следует дать пострадавшему таблетку нитроглицерина под язык. В течение 3 минут она рассасывается, после чего мероприятие повторяется ещё 3-4 раза,
• Ручные реанимационные мероприятия. При отсутствии дыхания либо сердцебиения необходимо немедленно приступать к ручной реанимации – искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца. В случае сильного отека лёгких и закупорки дыхательных путей нужно выполнить интубацию трахеи.

Клиника тромбоэмболии легочной артерии

В современной диагностической практике используется следующая основная классификации течения патологии:

• Острая. Средняя продолжительность колеблется от нескольких часов до 2-3 суток,
• Подострая. Средняя продолжительность колеблется от 1 до 3 недель,
• Хроническая. Регулярная рецидивирующая серия повторяющихся эмболий мелких и средних ветвей легочных артерий с «затягиванием» в патологический процесс сегментарных, долевых и субплевральных структур,
• Молниеносная. Смертельный исход у пациента наступает в период от нескольких часов вплоть до двух суток.

Непосредственно эмболизацию вызывают расположенные в просвете вен тромбы, прикрепляющиеся к стенкам структур. Отрываясь, подобные компоненты с током крови попадают в легочную артерию и уменьшают её просвет. Конкретные прямые последствия напрямую зависят от размеров и количества эмболов, а также вторичной реакции лёгких и совокупной активности тромболитической системы организма.

Как показывает практика, патологические образования небольших размеров редко вызывают соответствующую внешнюю симптоматику. Крупные же структуры ухудшают перфузию сегментов и долей легкого, что часто приводит к нарушению газового обмена и развитию гипоксии.

При этом следует учитывать, что в ответ на развитие патологии рефлекторно сужается просвет сосудов малого круга кровообращения, что повышает давление артериального типа и значительно усиливает нагрузки на правый желудочек при фоновом высоком легочном сосудистом сопротивлении, вызванном вазоконстрикцией и обструкцией.

Степени тяжести патологии

В общем случае различают следующие степени поражения:

• Мельчайшая ТЭЛА. В общем случае поражается менее 15% объема сосудистого русла легких. Внешние проявления отсутствует, а патология с низкой степенью вероятности может быть диагностирована инструментальные методиками исследования (КТ/МРТ),
• Мелкая ТЭЛА. В общем случае поражается от 15 % до 25% объема сосудистого русла легких. Внешние проявления отсутствует либо слишком малозначительны, однако при помощи инструментальных методик исследования с высокой степенью вероятности патология обнаруживается в современной диагностической практике,
• Долевая ТЭЛА. В среднем поражаются от 25% до 35% объема сосудистого русла легких. Патологический процесс формируется в мелких дистальных легочных артериях. Внешние проявления незначительны либо же имеет легкую смазанную форму. При обострении в отдельных случаях диагностируется инфаркт легкого,

• Субмассивная ТЭЛА. В среднем поражается от 35 % до 50% объема сосудистого русла в легких. Происходит процесс эмболии нескольких долевых структур и широкого спектра мелких/средних ветвей легочных артерий. В подавляющем большинстве случаев внешним симптомом выступает правожелудочковая недостаточность,
• Массивная ТЭЛА. Поражению поддается от 50% до 70% объема сосудистого русла в легких. Формируется эмболия главных легочных артерий и шок,
• Сверхмассивная ТЭЛА. Поражается от 70%  до 90% объема сосудистого русла в легких. Эмболии поддается как главные легочные артерии, так и соответствующий ствол, иногда вплоть до полной его закупорки. Чрезвычайно острое и опасное состояние при отсутствии немедленно экстренной помощи в подавляющем большинстве случаев приводит к гибели пациента.

Причины развития патологического процесса

На данный момент современная медицина не знает единой причины, которая бы наверняка приводила к развитию патологического состояния. Однако в подавляющем большинстве случаев речь может идти о комбинации 3 базовых групп нарушений:

• Повышение свертываемости крови. Наиболее значимая в патологическом контексте причина, вызываемая в свою очередь рядом предполагающих обстоятельств,
• Застой венозной крови. При замедлении скорости локального или системного кровотока формируются предпосылки к ТЭЛА,
• Внутренние воспаления венозных структур. Обычно сопутствующая проблема, вторично провоцирующая развитие ТЭЛА.

Три вышеописанные категории потенциально возможных причин тромбоэмболии легочной артерии могут вызываться широким аспектом провоцирующих обстоятельств, притом, как заболеваний, синдромов явных патологии, так и внешних влияний.

Факторы риска ТЭЛА

К наиболее известным факторам риска развития ТЭЛА приводят следующие заболевания, синдромы, патологические состояния, физиологические особенности, внешние факторы и так далее:

• Варикозное расширение вен. Преимущественно в отношении нижних конечностей,
• Средняя и тяжелая степень ожирения. Провоцирует атеросклероз и повышение артериального давления, что создает венозный застой,
• Сердечная недостаточность. Главным фактором выступает нарушение насосной функции сердца при сопутствующих заболеваниях,
• Опухоли. Кисты, злокачественные новообразования и прочие объемные структуры могут нарушать отток крови,
• Серьёзные травмы. В процессе развития перелома костей существует вероятность сдавливания сосудов,
• Сахарный диабет. Любая форма этого заболевания нарушает жировой обмен, провоцирует образование атеросклеротических бляшек,

• Табакокурение. Повышает артериальное давление и вызывает спазм сосудов,
• Длительное пребывание в неподвижном состоянии. Чаще всего провоцирующим фактором выступает у пациентов, вынужденных очень длительный период времени соблюдать строгий постельный режим,
• Наследственные заболевания. Преимущественно связаны с ухудшением свертываемости крови,
• Беременность. Это физиологический фактор влияет на усиление тромбообразования,
• Прием ряда лекарственных препаратов. Гормоны, оральные средства контрацепции и иные группы средств подобного рода могут ослаблять системный кровоток и приводить к повышенному тромбообразованию,
• Обезвоживание. Может вызываться как непосредственным недопоступлением жидкости в организм, так и приемом мочегонных средств,
• Эритроцитоз. Провоцирует переполнение сосудов кровью, увеличение вязкости субстанции,
• Системные воспалительные реакции. Чаще всего аутоиммунного спектра,
• Вирусные и бактериальные инфекции. Оказывают вторичное опосредственное влияние на развитие основного патологического процесса,
• Хирургические вмешательства. Преимущественно эндоваскулярного спектра, с использованием катетера, выполнением стентирования, протезирования венозных структур и так далее,
• Кислородное голодание. В рамках этой патологии формируются предпосылки к недонасыщению крови кислородом, что в свою очередь может вызывать развитие ТЭЛА.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

В общем случае внешних симптомов тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии не наблюдается, а патология обнаруживается исключительно в рамках инструментальной комплексной диагностики состояния сосудов, вен и артерий.  Тромбоэмболия легочной артерии даже средней степени тяжести далеко не всегда может быть обнаружена по внешним признакам.

Так в случае закупорки крупной ветви артерии больного может беспокоить лишь незначительная одышка либо же неясная давящая боль в груди. В общем случае к признакам тромбоэмболии легочной артерии относят:

• Одышку. От лёгкой до тяжёлой,
• Болевой синдром в области груди. Нарастает во время глубокого вдоха,
• Регулярный кашель с отходом кровавой мокроты. Обычно диагностируется в случае наличия кровоизлияния в легкое,
• Изменение пульса. Он становится частым и слабым,
• Падение артериального давления. Наблюдается при средних и тяжелых формах основного патологического процесса,
• Повышение температуры тела. Обычно не более чем до 38°,
• Прочие проявления. У пострадавшего может формироваться бледность кожных покровов, необильный холодный липкий пот, обморок и длительная потеря сознания.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

В подавляющем большинстве случаев при ТЭЛА производится госпитализация человека в ближайшее отделение интенсивной терапии при стационаре. Ему прописывается строгий постельный режим (в полусидящем положении) и осуществляются необходимое базисное медикаментозное лечение:

• Инъекции препаратов, уменьшающих свертываемость крови. В частности используется Гепарин, Варфарин, Надропарин,
• Внутривенное введение тромболитиков. Преимущественно применяется Альтеплаза, Урокиназа или Стрептокиназа.

Вышеописанные лекарственные средства назначаются индивидуально, соответственно дозировка подбирается исключительно на основании текущего состояния пациента, тяжести патологии и прочих обстоятельств. Самостоятельное использование не допускается ввиду высоких рисков развития побочных явлений, вплоть до летального исхода.

При чрезвычайно острых состояниях, чаще всего связанных с массивной и сверхмассивной ТЭЛА, осуществляется необходимые реанимационные действия:

• Остановка сердечной деятельности. Проводится сердечно-легочная реанимация, включая искусственную вентиляцию лёгких, дефибрилляцию и непрямой массаж сердца,
• Гипотензия. Внутривенно вводятся солевые растворы, а также лекарственные средства – Адреналин, Допамин и Добутамин,
• Гипоксия и нарушение дыхания. Выполняется искусственная вентиляция легких, проводится оксигенация и прочие мероприятия по необходимости.

В ряде случаев пострадавшему требуется хирургическое лечение ТЭЛА. Основными показаниями в данном случае выступают наличие массивных или сверхмассивных форм тромбоэмболии, резкое ограничение притока крови к легким, существенное снижение артериального давления и отсутствие эффективности консервативной терапии наряду с ухудшением состояния пациента.

Базовыми мероприятиями выступают эмболэктомия и тромбэндартерэктомия. В первом случае осуществляется удаление напрямую тромба, во втором же непосредственно резекция внутренней стенки артерии с прикрепленной бляшкой.

Диагностика заболевания

В общем случае опытный врач может определить вероятность наличия ТЭЛА еще до проведения комплексного инструментального исследования. Существует несколько специализированных шкал оценки соответствующего параметра в рамках потенциального наличия ТЭЛА у пациента.

Расчёт производится путем суммирования баллов чем они выше, тем с большей достоверностью можно утверждать о наличии патологии. Наибольший негативный вклад в финальный предполагаемый предварительный диагноз может вносить:

• Пожилой возраст пациента,
• Асимметричный отек ног,
• Наличие болезненности в рамках пальпации вен,
• Присутствие примесей крови в мокроте,
• Болевой синдром в конечности с одной стороны,
• Высокая частота сердечных сокращений,
• Присутствие в анамнезе недавно перенесенного хирургического вмешательства,
• Организация длительного постельного режима,
• Фоновое развитие онкологического заболевания и так далее.

Следует понимать, что экспресс методики позволяют лишь предположить наличие тромбоэмболии легочной артерии.

Точно подтвердить синдром можно используя соответствующие исследования:

• Электрокардиография. Во время неё при наличии тромбоэмболии фиксируется учащенное сердцебиение, кислородное голодание, нарушение проведения электроимпульсной стенки правого желудочка и фибрилляция предсердий,
• Рентгенография. Производится в отношениях грудной клетки и позволяет обнаружить расширение желудочка и правого предсердия, нисходящей артерии, смещение купола диафрагмы на пораженной стороне и так далее,
• Компьютерная томография. Визуализирует наличие конкретной патологии в ветви артерии,
• Магнитно-резонансная томография. Визуализирует наличие тромба,
• Прочие мероприятия сюда включают эхокардиографию, ангиопульмонографию, ультразвуковое исследование вен, сцинтиграфию, определение уровня д-димеров и иные процедуры по необходимости.

Вероятные последствия

К наиболее известным и распространенным последствиям тромбоэмболии легочной артерии относят:

• Развитие инфаркта легкого с активным воспалительным процессом в локализации,
• Формирование плеврита,
• Повышение рисков рецидива ТЭЛА даже при отсутствии прямых предрасполагающих факторов,
• Остановка сердечной деятельности и летальный исход.

Частота развития и смертность

ТЭЛА является достаточно распространенной сердечно-сосудистой патологией, которая регистрируется приблизительно у 1 человека на 1000 жителей в развитых странах.

Как показывает практика, чаще всего проблема обнаруживается у пожилых людей старше 65 лет.

При этом, несмотря на относительно идентичное распространение патологии среди женщин и мужчин, средняя выживаемость последних ниже на четверть. Точных данных о количестве смертей от ТЭЛА в России не публикуют.

Существует лишь общие данные о среднем проценте выживаемости пациентов среди людей с диагностируемыми случаями ТЭЛА – быстрый смертельный исход фиксируется в среднем 15% пострадавших в 1 неделю после обнаружения проблемы.

При этом у 40% выживших в течение 2 лет наблюдаются рецидивы патологического процесса, которые приводят к существенному ухудшению качества жизни, а также многократного повышают риска смертельного исхода.

Прогноз и профилактические мероприятия

В рамках системной медицинской статистики около четверти всех пострадавших от ТЭЛА погибают в течение первого года после формирования соответствующего синдрома. При этом в случае рецидива ТЭЛА выживают всего лишь половина пациентов.

Базовой причиной летального исхода в первые несколько недель после возникновения патологии выступают комплексные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и стремительный отёк лёгких с развитием тяжелого воспаления.

Профилактические меры для уменьшения рисков первичного формирования тромбоэмболии легочной артерии и развития последующих рецидивов включают в себя следующие действия:

• Поддержание легкой либо умеренной физической активности в рамках ЛФК, особенно в тех ситуациях, когда человек вынужден соблюдать длительный постельный режим,
• Ношение эластичных чулок,
• Проведение пневмомассажа,
• Превентивная медикаментозная терапия, которая может включать в себя употребление варфарина, надропарин, а прочих лекарственных средств по необходимости и индивидуальной схеме, прописанной лечащим врачом.

Рецидивирующая ТЭЛА

В общем случае рецидивирующая ТЭЛА является хронической формой патологии, которая сопровождается неоднократным поражением сегментарных ветвей соответствующей структуры. При этом патология может поддаваться также долевые участки. В подавляющем большинстве случаев базовый патологический процесс развивается одновременно с:

• Инфарктом лёгких и динамический нарастающей гипертензией малого круга кровообращения,
• Плевритом,
• Формированием предпосылок к правожелудочковой недостаточности.

Фоновыми предрасполагающими обстоятельствами рецидивирующей ТЭЛА, как правило, выступают имеющиеся в анамнезе:

• Онкологические заболевания,
• Сердечно-сосудистые патологии,
• Длительный проблемный послеоперационный период с обязательным постельным режимом без соответствующих мероприятие в рамках лечебной физкультуры, массажа и иных методик реабилитация.

Процедура лечения основной патологии вышеописанного типа может быть медикаментозной и хирургической. Конкретные рекомендации и решения по лечению тромбоэмболии мелких и крупных ветвей легочной артерии применяются исключительно лечащим врачом на основании анамнеза, результатов инструментальных исследований, мониторинга динамики изменений, индивидуальных особенностей организма пациента и прочих факторов.